Le dernier mot
Forcer les personnes anorexiques
à manger : bon ou mauvais ?
par ALLAN S. KAPLAN
Les éditoriaux ne reflètent pas nécessairement le
point de vue du CTSM. Nous encourageons les lecteurs à nous faire
parvenir leurs textes. Pour de plus amples renseignements, communiquez
avec la rédactrice en chef du Journal de toxicomanie et de santé
mentale au 33, rue Russell,Toronto (Ontario) M5S 2S1 tél. : 416
595-6714 courriel : hema_zbogar@camh.net
L'alimentation forcée des personnes souffrant d'anorexie mentale
grave est un dilemme centenaire. Le médecin et philosophe Maimonide
a écrit « que personne ne doit nous forcer, ni décider
pour nous, que personne ne doit nous pousser vers un chemin ou un autre,
qu'il ne faut tromper personne (...) par exemple, qu'il ne faut pas forcer
quelqu'un à manger sachant que cette personne ne peut pas manger.
» (traduction libre) Sir William Gull, qui fut le premier à
décrire l'anorexie mentale dans la littérature médicale
anglaise en 1873, s'interrogeait sur le bien-fondé de l'imposition
d'un traitement. Il finit par conclure que « dans l'ensemble, l'expérience
nous a clairement montré le danger que présente la privation
prolongée d'aliments. » (traduction libre) Dans sa description
clinique de l'anorexie hystérique en 1873, le neurologue français
Charles Lasègue affirme qu'il est préférable d'attendre
que le patient soit réceptif au traitement plutôt que de
le lui imposer. Plus récemment, la très réputée
psychiatre Hilde Bruch a écrit, qu'en principe, les patients anorexiques
résistent au traitement.
Les dangers cliniques d'une anorexie mentale grave non traitée
sont bien connus. Parmi les troubles psychiques, l'anorexie a le taux
de mortalité le plus élevé, atteignant près
de 20 p. 100 dans les cas de suivi à long terme. Vu la nature potentiellement
fatale de la maladie, il est surprenant que si peu de recherches empiriques
aient été effectuées sur le sujet. Cette lacune s'explique
en partie par la complexité des questions légales et éthiques
qui entourent l'alimentation forcée des patients anorexiques.
Du point de vue éthique, le problème oppose les notions
d'autonomie et de déterminisme. Pour les opposants à l'alimentation
forcée pour sauver la vie, l'anorexie mentale est un choix conscient,
et l'individu est autonome et libre de refuser un traitement. Cette optique
a récemment reçu une grande couverture médiatique,
en partie attribuable à la prolifération de sites Web très
troublants faisant la promotion de l'anorexie. Ceux qui s'opposent à
l'alimentation forcée du point de vue éthique s'abstiennent
toutefois de reconnaître que l'anorexie mentale se manifeste toujours
chez les personnes ayant un dérangement mental grave. Ce dérangement
est caractérisé par des cognitions extrêmement faussées,
aggravées par les effets délirants de la privation de nourriture.
La maladie prend dès lors le dessus et prive la personne de sa
capacité de jugement. Le refus de la réadaptation nutritionnelle
est au cÒur de la symptomatologie de la ma-ladie. Cela n'est pas le cas
chez un patient compétent atteint d'une maladie physique qui refuse
une intervention médicale susceptible de sauver la vie.
La plupart des systèmes judiciaires reconnaissent le droit des
personnes de refuser un traitement médical, même si ce refus
risque d'accélérer ou de causer la mort. Dans certains cas
toutefois, la nécessité de protéger la personne du
mal qu'elle pourrait se faire a préséance sur son droit
à l'autonomie. La loi énonce qu'on doit imposer un traitement
pour sauver la vie d'une personne dans les trois situations suivantes
: 1) lorsque la personne est considérée comme présentant
un risque imminent pour elle-même en raison d'un trouble mental
et qu'elle a été hospitalisée contre son gré
; 2) lorsque la personne est réputée inapte à prendre
des décisions concernant son traitement médical en raison
d'une déficience intellectuelle ; 3) lorsque la personne est mineure
et que le traitement peut légalement être imposé par
ses parents ou tuteurs.
Dans le cas d'un patient souffrant d'un grave cas d'anorexie mentale
et en l'absence de preuves empiriques claires sur les avantages à
long terme d'un traitement, le clinicien chevronné doit peser sa
responsabilité légale d'intervenir pour sauver la vie du
patient contre ses réticences éthiques à lui imposer
un traitement. Avoir à tenir compte du fait que le risque de décès
dans les cas d'anorexie mentale est souvent lié à l'instabilité
médicale du patient et qu'un arrêt cardiaque soudain peut
causer la mort compliquent encore plus la situation. Ce risque est difficilement
prévisible et peut fluctuer rapidement. Compte tenu de la complexité
de toutes ces considérations, le clinicien avisé et compétent
doit prendre en considération cinq dimensions cliniques au moment
de prendre une décision : 1) le risque de mort imminente si le
traitement n'est pas imposé ; 2) le risque d'iatrogénèse,
c'est-à-dire les risques inhérents immédiats à
la réadaptation nutritionnelle forcée ; 3) les avantages
et les risques de l'intervention à court terme ; 4) les avantages
et les risques de l'intervention à long terme ; 5) l'aptitude mentale
et cognitive du patient. La décision finale doit reposer sur un
examen des principes fondamentaux de l'éthique médicale
: la bienfaisance (l'avantage potentiel pour le patient) et la non-malfaisance
(la nécessité d'éviter de lui faire du mal).
L'alimentation devrait être forcée le moins longtemps possible
et seulement jusqu'à ce que la personne soit hors de danger sur
le plan médical, plutôt que pendant une longue période
dans le but de normaliser son poids. Chez un patient émacié
qui refuse de s'alimenter et qui a une anomalie médicale clairement
identifiable (p. ex. une arythmie cardiaque) augmentant le risque de mort
subite, mais facilement corrigeable par une alimentation ou réhydratation
forcée à court terme, cette intervention devrait être
imposée puisqu'elle est clairement bénéfique et risque
peu de nuire au patient. Toutefois, les avantages d'une alimentation forcée
à long terme chez un patient récalcitrant et émacié
de façon chronique ne sont pas aussi clairs, et les risques de
préjudice physiologique ou psychologique sont plus grands ; il
faut faire preuve d'une très grande prudence. Il peut être
utile dans un tel cas de consulter un bioéthicien. En fin de compte,
il est primordial que des chercheurs en psychiatrie se penchent sur la
question de l'alimentation forcée et fournissent aux cliniciens
des données empiriques probantes sur lesquelles ils pourront s'appuyer
pour prendre des décisions éclairées sur le traitement
efficace de ce groupe de patients gravement malades et vulnérables.
Allan S. Kaplan, MD, FRCP(C), est titulaire de la chaire Loretta Ann Rogers
sur les troubles de l'alimentation, chef du programme des troubles de
l'alimentation du University Health Network à Toronto et président
de l'Academy for Eating Disorders. Il est aussi professeur et directeur
de l'enseignement supérieur au département de psychiatrie
de l'Université de Toronto.
|
Appelez
sans frais, en Ontario, 
