La réforme des soins primaires
: une solution partielle
Depuis 1998, l'Ontario poursuit sa réforme des soins primaires. Récemment,
l'Ontario Medical Association (OMA) permettait au gouverne-ment d'offrir aux médecins
de famille des régions rurales et du Nord de l'Ontario la possibilité
de former un réseau de santé familiale, une option qui devrait s'étendre
bientôt aux zones urbaines. D'après l'OMA, les médecins et autres
professionnels de la santé pourraient ainsi se regrouper afin d'assurer un
accès à des services de santé intégrés, complets
et continus.
Pour les clients, la réforme signifiera l'accès 24 heures sur 24
à des soins dispensés par leur médecin de famille ou par un
autre médecin du réseau, ainsi qu'à une ligne de triage téléphonique.
Pour les médecins, elle se traduira par diverses formes de soutien : triage
téléphonique en dehors des heures ouvrables ; partage des responsabilités
grâce au regroupement de professionnels ; accès à des infirmières
praticiennes et à des outils de technologie de l'information et structure
de rémunération basée sur les soins intégrés.
« La réforme est une sorte d'offre d'emploi pour les médecins,
qui peuvent choisir entre un plan de rémunération mixte (paiement à
l'acte) et par capitation (par patient), affirme Kenneth Sky, président de
l'OMA. Ils peuvent également traiter des patients non inscrits. » Jusqu'à
présent, plus de 170 médecins de famille et plus de 240 000 clients
participent à 13 projets pilotes.
Mais comment ce système affectera-t-il les clients ayant de grands besoins,
comme ceux qui ont des problèmes de toxicomanie ou de santé mentale
? La rémunération par capitation peut dissuader les médecins
d'accepter les clients nécessitant des consultations plus fréquentes
et plus longues -- ceux qui suivent un traitement de maintien à la méthadone,
par exemple --, et donc moins rentables.
Patricia Bregman, directrice des programmes de la division ontarienne de l'Association
canadienne pour la santé mentale, maintient qu'il est essentiel d'étudier
la structure de rémunération proposée pour s'assurer qu'elle
ne créé pas de nouveaux obstacles aux soins. « Un système
par capitation sans barème échelonné d'honoraires n'incite pas
les médecins à traiter des clients ayant un diagnostic primaire de
maladie mentale, qui nécessitent habituellement un nombre plus élevé
de visites, s'inquiète-t-elle ; cela peut aussi les inciter à traiter
ces clients à coup de médicaments, plutôt que de leur offrir
du soutien en les voyant plus souvent. »
Le côté positif, c'est que ce système de soins offerts 24
heures sur 24, sept jours sur sept, peut aider les médecins à établir
de bons rapports avec les organismes de soutien communautaires et les hôpitaux.
« Les médecins connaîtront les services offerts et établiront
des protocoles ou des liens avec les fournisseurs afin de faciliter le mouvement
des clients au sein du système, poursuit la directrice ; cette démarche
peut promouvoir le modèle de partage des soins qui permet aux psychiatres
de fournir soutien, éducation et conseils. »
D'après le Dr Nick Kates, directeur du Hamilton HSO Mental Health and Nutrition
Program à Hamilton (Ontario), une nouvelle structure de rémunération
serait avantageuse, car la formule actuelle ne rémunère pas adéquatement
les méde-cins de famille qui passent plus de temps avec les clients atteints
de maladie mentale ou qui com-muniquent avec des tiers soignants. « Grâce
à une structure par capitation, les médecins de famille consacreront
plus facilement du temps à des tâches non facturables, comme le counseling,
soutient-il. Ils seront plus aptes à déceler des problèmes s'ils
savent comment les traiter ou s'ils ont accès aux soutiens appropriés.
»
Cependant, ce système ne fonctionnera peut-être pas aussi bien pour
tous les médecins, et c'est sans doute la raison pour laquelle l'adhésion
est pour l'instant volontaire. Pour les médecins traitant les personnes toxicomanes,
par exemple, la rémunération par capitation peut s'avérer rebutante,
voire impossible. Ces médecins facturent actuellement l'Assurance-santé
de l'Ontario en utilisant des codes de rémunération de médecine
familiale, car le Collège royal n'a aucune désignation pour les médecins
spécialisés en toxicomanie. Contrairement aux médecins généralistes,
ils ont un petit nombre de clients qu'ils voient souvent. Par contre, déclare
Kenneth Sky, ce système s'avère idéal pour les médecins
de famille des régions rurales ou des petites collectivités, «
où les médecins seront rémunérés pour ce qu'ils
ont toujours fait ».
L'intégration des services de santé mentale aux soins primaires
améliorerait de beaucoup l'accès des clients aux services, mais la
province doit encore établir un partenariat entre les médecins de famille
et les professionnels de la santé mentale. « Comme la grande majorité
des services de santé mentale sont dispensés par des médecins
de premier recours, la réforme doit à tout prix tenir compte des recommandations
des médecins de première ligne en santé mentale, des psychiatres
et des hôpitaux généraux », déclare la Dre Bregman.
La Dre June Bergman, directrice médicale de l'initiative des soins primaires
pour le district de santé de Calgary, est du même avis. « Les
cas de maladie mentale sont si répandus qu'ils sont souvent traités
par des médecins de premier recours. Le tiers de leurs patients ont un diagnostic
primaire de maladie mentale ; un autre tiers l'ont à titre de diagnostic secondaire,
par exemple une dépression concomitante. » La ville de Calgary a adopté
un programme de partage des soins de santé mentale depuis 1998, dans le cadre
de la réforme des soins primaires de l'Alberta. Selon la Dre Bergman, le rapprochement
entre les professionnels en santé mentale et les médecins de premier
recours améliore « l'établissement du diagnostic, le triage,
l'orientation vers les soins psychiatriques et le réseau de soutien, à
la fois du patient et du médecin.
À Hamilton, siège du plus grand programme de soins primaires en
santé mentale du pays, l'accès aux services est facilité depuis
que des intervenants en santé mentale travaillent en soins primaires. Les
médecins de famille orientent annuellement en moyenne 11 fois plus de patients
vers une évaluation psychiatrique, le temps d'attente a diminué, davantage
de problèmes sont traités en soins primaires, et les médecins
de famille se sentent davantage soutenus pour traiter des troubles de santé
mentale, affirme le Dr Kates. Les clients, traités dans un milieu de soins
primaires plutôt qu'en consultations externes, se sentent aussi moins stigmatisés.
Kenneth Sky fait remarquer que cette réforme « n'est pas une panacée.
Nous essayons d'améliorer un secteur de la santé en Ontario, celui
des soins intégrés. Ne nous attendons pas à des miracles. La
réforme ne guérira pas tous les maux du système, car il n'existe
pas de solution unique pour 11 millions de personnes. »
Angela Pirisi
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